錳及其化合物

中毒表現：
    一、慢性錳中毒慢性錳中毒主要見于從事錳礦開采和粉碎、冶煉、干電池、電焊條生產和電焊作業(yè)工人。起病較緩慢，發(fā)病工齡一般在5-10年，但也有報道最短1.5月，最長14年。發(fā)病的空氣濃度，國外報道大多數病例在40-173mg/m³之間。我國解放以來勞動條件不斷改善，已很少到達上述濃度范圍。但在0.2-20mg/m³空氣濃度下也見發(fā)病。臨床表現主要為精神和神經癥狀，發(fā)病初期表現為神經衰弱綜合征和植物神經功能障礙，繼續(xù)發(fā)展可出現明顯錐體外系損害為主的神經體征。臨床方面一般可分三種類型：
    (一)輕度中毒特點是中樞神經系統(tǒng)功能紊亂，表現為神經衰弱綜合征和植物神經功能失調，如頭暈、記憶力減退、嗜睡、對周圍事物缺乏興趣、精神萎糜，或有時有興奮癥狀如欣快、活躍、講話多、緒易變成無故發(fā)笑。有些患者先感頭痛、頭暈和口內金屬味，有的最先主訴是全身肌肉軟弱，有的四肢麻木、疼痛，有的在夜間發(fā)生腓腸肌痙攣?？陀^檢查可見眼裂擴大，瞬目減少，心動過速手指微小震顫，出汗增加，皮膚劃紋癥明顯而持久。神經系統(tǒng)體檢多無特殊發(fā)現，有時可見嗅覺和味覺閾增高，膝反射亢進，肌張力可稍增高或出現潛隱性肌張力增高(即諾氏Houk征陽性－先檢查上下肢肌張力，如肌張力正常，囑患者仰臥，一面檢查一側上肢的肌張力，并囑患者盡量抬高對側下肢，不屈膝，徐徐放下抬高的下肢過程中，可出現上肢肌張力增高)。眼底檢查可見眼底靜脈擴張，肌電圖檢查見靜止時肌電位增強，出現同步性震顫，比震顫麻痹病人頻率較大，持續(xù)時間振幅較小。腦電阻圖檢查可有波幅偏低的改變。據國外報道在亞鐵酸錳生產工人中部分可見血紅蛋白和紅細胞輕度增多，血小板中度增多，紅細胞脆性增加，同時有白細胞總數和嗜中性白細胞減少。但國內觀察表明，血象變化不明顯。在錳鐵生產工人中可見早期血液生化變化有血紅蛋白下降，β－球蛋白增加，膽紅素增加，血清谷－草轉氨酶和谷－丙轉氨酶活性增加乳酸脫氫酶活性降低，鎂減少和鈣增加，谷胱甘肽含量下降。這些變化對臨床診斷意義不大。
此外，個別報道還可能有甲狀腺功能亢進和腎上腺皮質功能減退，尿17-酮類固醇有降低趨勢；空腹胃液量增加，酸度降低；或見輕度多發(fā)性神經炎。
    (二)中度中毒特點是出現中樞神經系統(tǒng)，主要是錐體外系部分損害的表現。除輕度中毒癥狀更為明顯而恒定外，嗜睡、乏力加重，出現言語錯亂(發(fā)音單調，說話緩慢、不清、口吃等)，面部缺乏表情，動作笨拙，可有步態(tài)異常。 檢查可見較顯著或恒定的四肢肌張力增高，閉目難立征陽性，震顫明顯，并出現感覺型多發(fā)性末梢神經炎。亦可見輪替運動障礙，蹲下易跌倒，單足站立不穩(wěn)等?；虺霈F錐體系損害征，如腱反射亢進，劃跖試驗陽性及腹壁反射減弱或消失等。此外，可有血鉀增高。
    (三)重度中毒(錳毒性腦病或錳毒性震顫麻痹) 主要表現為運動減少－肌張增高綜合征、運動減少－肌張力降低綜合征或足部痙攣性－強直性運動過度綜合征?；颊叱p、中度癥狀繼續(xù)存在或加重外，還有以下特點：
    ① 步態(tài)異常，患者啟步困難，但一啟步后則以小步向前沖去，愈走愈快，不易停步、轉彎或向后轉，稱"慌張步態(tài)"，或呈"提跟點足步態(tài)"；
    ② 全身肌張力增高，較早出現的是"頓坐"現象，坐下時"跌坐"在椅上?；颊卟叫袝r兩肘屈曲，前臂下垂，步態(tài)蹣跚。部分出現手指攣縮。嚴重者喪失獨立行動與生活能力；
    ③ 運動失調、四肢、頸、下頜、唇和舌可出現靜止性震顫。四肢震顫主要影響手和手指而出現"搓丸樣"動作；頸肌震顫出現點頭或搖頭動作；下頜震顫系下頜作上下或左右移動。此外患者常發(fā)生書寫困難(小書寫癥)，執(zhí)筷困難，以及眼球聚合不全；
    ④ 語言障礙，講話含糊不清，吐字困難，說話不連貫；
    ⑤表情改變，面部缺乏表情，呈"面具臉"，發(fā)笑極不自然。 極個別病例可合并錐體系損害，出現腱反射亢進。雙側或單側踝陣攣，腹壁反射消失，劃跖試驗陽性，亦可發(fā)生小腦損害如小腦性步態(tài)，閉目難立征陽性，輪替動作障礙等表現。腦電圖可出現α節(jié)律減少，波幅偏低，快波增加，亦可出現慢波。但腦電圖變化與癥狀可無相關。氣腦造影少數病例可發(fā)現腦萎縮。肌電圖亦見靜止時肌電位增強，振幅在很大范圍內波動，明顯的同步性震顫，動作時(肌肉伸屈)出現倒錯反應和反應潛伏期延長等變化。
    二、急性錳中毒在生產條件下少見。個別吸入高濃度氯化錳、高錳酸鉀和硼酸錳塵，可引起呼吸困難，甚至意識模糊。較輕者有呼吸道粘膜刺激、咳嗽和頭痛。重者可發(fā)生急性精神紊亂病例，表現嚴重興奮、易怒、幻覺和妄想，有強迫行為和情緒不穩(wěn)等表現。 當大量吸入氧化錳煙塵，可引起"金屬煙霧熱"。在電焊作業(yè)中亦曾遇到類似口服高錳酸鉀中毒者，引起口腔、咽喉和消化道粘膜腐蝕、水腫、糜爛，劇烈腹痛、嘔吐、血便，休克等。其腐蝕性致死量約為5-19g。
    三、錳塵肺與"錳毒性肺炎" 錳礦工或長期從事研磨錳礦石工人，可出現錳塵肺。患者主訴和體征很少，發(fā)展很慢。胸部X線攝片，開始見肺紋理增加、肺門增大。胸部X線攝片，開始見肺紋理增加、肺門增大，以后出現細小結節(jié)。我國除發(fā)現個別合并矽肺的病例外，未見單純錳塵肺報告。國外發(fā)現某些錳礦冶礦工，高錳酸鹽生產工和軟錳礦開采工可患"錳毒性肺炎"，表現明顯的呼吸困難，X線胸片見散布在兩肺野的斑點狀陰影。病程經過比一般大葉性肺炎長，抗菌素療效差，但對CaNa2EDTA治療反應良好?；煎i塵肺者易合并此種肺炎。
診 斷：
    職業(yè)性錳中毒于晚期不難診斷。這類患者在我國很少發(fā)生。接觸者到達出現錐體外系癥狀和體征時，則恢復較慢。因此早期診斷顯得十分重要早期診斷的依據如下：
    ① 有一定時期的錳接觸史，現場空氣中錳濃度較高；
    ② 通常用尿、血、糞和發(fā)錳作為吸收指標。人吸入霧化氯化錳和二氧化錳塵，肺沉積量的40-70 %隨糞排出。由于錳在體內排泄很快，中毒尿錳可以不高，血錳也可正常。錳主要隨糞排出，糞錳排出與接觸有顯著關系，但與工齡無關。非職業(yè)接觸者，錳在體內的生物半減期為35.5d，健康錳礦工為12.5d，脫離接觸的慢性錳中毒礦工為26.5d。另一研究報道他們分別為54.37和62d。在排除飲食影響后可用作接觸指標。發(fā)錳的應用價值有待進一步探討。致，見表6-5；
    ③ 在接觸后出現神經衰弱綜合征和精神癥狀；
    ④潛隱性肌張力增強。 此外，腎上腺皮質功能試驗、肌電圖和腦電圖可作為參考。 當出現錐體外系癥狀時，應與震顫麻痹、動脈硬化性震顫麻痹綜合征、腦炎后震顫麻痹綜合征、一氧化碳急性中毒后遺癥和肝豆狀核變性相鑒別。
治 療：
    應強調綜合治療。除藥物治療外，應配合物理治療、按摩、體育活動等。
    一、金屬絡合劑長期以來曾使用依地酸鈉鈣(CaNa2-EDTA)及其衍生物驅錳。近年動物實驗證明急性中毒時應用促排靈(CaNa3-DTPA)的效果最好。但對這類藥物的臨床應用效果意見不一。有報道早期輕度中毒病例，應用依地酸鈉鈣2-7個療程(1-2g/d,5-7d為一療程，間歇1周)可改善癥狀，但促進尿錳排出的作用尚不能肯定。 亦有報道認為，對早期輕癥患者經3-4個療程后癥狀好轉者可達60%，但對重癥患者不能改善其震顫麻痹癥狀。
    二、抗膽堿能制劑這類制劑用于震顫麻痹綜合征的對癥治療仍有價值。常用藥物為鹽酸苯海索(安坦)，開始1-2mg/次口服，每天2次；以后可逐漸增至2-4mg，每天3次，最大量可達10-15mg/d，需長期服用。對僵硬為主而震顫較輕的患者效果較好。此外，還可試用開馬君、654-2、苯唑托品、托品新等藥。這類藥物除了常有口干、眼花、便秘等副作用外，有時還可引起精神癥狀，如記憶力減退、幻視或幻聽等反應，有時尚可使青光眼惡化，應加注意。
    三、左旋多巴(1-dopa)和5-羥色氨酸目前了解錳能影響生物源胺的代謝，使基底節(jié)內的兒茶酚胺和5-羥色胺減少，而它們的前身物是3,4-二羥基苯丙氨酸(左旋多巴)和5-羥色氨酸，能透過血腦屏障。所以補充這兩種物質，可能有助于中毒癥狀的改善。1-dopa通常用為口服，由小劑量逐漸增大，直到出現療效最高、而又能耐受其副作用時為止。一般開始量0.25-0.5g/d，以后每2-3d增加0.25-0.5g，有效量3-6g/d，最大不超過8g。維待劑量視個體敏感性而異。治療后可能使協調、肌張力、震顫、平衡等方面的癥狀改善忌與單胺氧化酶抑制劑和維生素B6同時服用。當左旋多巴效果不佳或副作用不能耐受時，或肌張力減退病例，可試用5-羥色氨酸(3g/d，分服)。有服道R04-4602(多巴脫羧酶抑制劑)和烷胺等與左旋多巴合用能增大療效并可減少左旋多巴的用量，可試用。但這類藥物用于臨床時間不長，且僅能得到改善癥狀的效果，不能根治。